Apple Watch con ECG da prescrivere a un paziente?

Potrei prescrivere un a un paziente che ha bisogno di fare un elettrocardiogramma? Sì, No, Dipende. Queste tre risposte sono tutte vere anche se apparentemente contraddittorie. Si tratta, almeno per ora, di pure speculazioni perché non risulta importato in Italia.

Cominciamo dal NO

Cercando nella banca dati dei dispositivi medici del Ministero della Salute con la parola chiave Apple, appaiono solo tre dispositivi, registrati nel 2008 da un’azienda che si chiama Apple Medical e non sembra abbia correlazioni con l’azienda della mela morsicata. La logica conseguenza è che non posso prescriverlo, non può essere detratto dalle imposte come dispositivo medico, la mia polizza assicurativa e la mia azienda sanitaria non mi coprirebbe per le eventuali responsabilità derivanti dall’uso clinico dell’Apple watch. Non si tratta solo di un problema medico legale, nel SSN quale cardiologo e Medico di Medicina Generale vorrebbe essere contattato alle 2 del mattino della domenica da un paziente che chiede aiuto per una fibrillazione atriale asintomatica rivelata dal suo orologio? Ma anche se si stesse parlano di settore privato non credo che sarebbero molti i cardiologi disponibili per qualche decina dei propri pazienti pronti a chiamare anche per tutte quelle volte che ricevono un “non classificabile”.

Dunque, anche superando i problemi medico-legali il vero problema diventa la necessità di avere una centrale operativa, che sia al corrente di alcune caratteristiche cliniche dei pazienti, pronta a ricevere e controllare gli elettrocardiogrammi h24. Inoltre, una volta che si è evidenziato un episodio di fibrillazione atriale, poi? Tutto si può fare ma per ora non c’è la centrale e soprattutto l’integrazione con il SSN o sistema privato. Alivecor, il primo importante player del settore, che ha realizzato una piastrina, di nome Kardia in grado di rilevare in connessione con lo smartphone la fibrillazione atriale, con cui ha fatto numerosi studi, anche in collaborazione con la Mayo Clinic di Rochester, ha evidenziato vantaggi e svantaggi. Uno studio importante è stato pubblicato su Circulation, la rivista dell’american hearth association nell’agosto 2017 , lo studio “Assessment of Remote Heart Rhythm Sampling Using the AliveCor Heart Monitor to Screen for Atrial Fibrillation: The REHEARSE-AF Study”.

L’obiettivo era valutare se fosse possibile, fattibile ed economicamente conveniente utilizzare un iECG per lo screening della fibrillazione atriale e prevenire il rischio di embolia conseguente. Sono stati scelti pazienti maggiori di 65 anni, con un rischio uguale o maggiore di 2 secondo una tabella ben nota di rischio, la tabella CHADS-VASc (medici e pazienti, l’app si trova su internet, è gratis, usatela). Le conclusioni sono state: “Uno screening iECG regolare bisettimanale è ben accettato da persone di età >65 anni ad aumentato rischio di fibrillazione atriale e ictus. Il risultato dello studio è consistito in un aumento di quasi 4 volte nella diagnosi di FA nel corso di un anno di osservazione. Questo impatto sulla diagnosi di FA e sulla minore incidenza conseguente di ischemia ictus/TIA risultanti da FA o da causa indeterminata (probabilmente riconducibili a FA non diagnosticata) con questa strategia di monitoraggio, sembra suggerire un potenziale beneficio clinico che però per essere valutato compiutamente richiede un’ulteriore valutazione su un campione moto più ampio di pazienti”.

Il costo per arrivare a una singola diagnosi di FA? “We found the cost per diagnosis of AF to be $10 780 (£8.255) according to current UK National Health Service tariffs”.

Insomma, la diagnosi si fa, costa e non è detto che serva fare una diagnosi così precoce. Infine, Apple Watch diagnostica SOLO la fibrillazione atriale. Se avete un infarto miocardico probabilmente leggerete “nella norma” se non ci sono aritmie. Lo sapevate?

In sintesi, NO perché non è ancora un dispositivo medico, NO perché senza inserirlo in un percorso clinico assistenziale non serve a nulla, anzi genera l’effetto “al lupo al lupo”, NO perché ancora non siamo certi che la spesa valga l’impresa.

E allora perché SI’?

Io ho “prescritto” numerose piastrine iEcg collegate allo smartphone, le Alivecor Kardia; una la tengo sempre nel portafogli. Inoltre, abbiamo realizzato un progetto con i medici di Medicina Generale e la Cardiologia dell’Azienda Ospedaliera san Camillo Forlanini, fornendo dei dispositivi simili all’Apple Watch (del costo di un quarto del prezzo di un Apple watch), per lo screening della fibrillazione atriale. Quando eseguo un eco-color doppler e noto una aritmia in un paziente uso il mio iEcg per verificare il tracciato.

Ritengo che si tratti di una tecnologia semplice, potente e utile, se inserita in percorsi clinici da medici esperti. I pazienti cui l’ho prescritta li ho dovuti “educare” pian piano: all’inizio ricevevo 20-30 iEcg alla settimana, poi ho spiegato che misurarsi in piedi, su un autobus , senza riportarmi eventuali sintomi era sostanzialmente inutile.

Esistono anche altre tecnologie per valutare la FA, Fitbit ha annunciato che misurerà il sospetto di FA con il pulsossimetro che usa per rilevare la frequenza durante l’attività fisica, esistono molti sfigmomanometri che si chiamano AFIB e danno l’allarme di possibile fibrillazione atriale mentre si misura la pressione sanguigna, ma l’iEcg è a mio parere la tecnica più semplice e affidabile e soprattutto lascia un Ecg per la valutazione del cardiologo. Io prima di prescrivere un dispositivo verifico che si tratti di dispositivo medico e che anche l’app collegata lo sia. Provate una ricerca per il dispositivo Alivecor (l’unica registrata per quanto ne so)  nella banca dati del Ministero della salute con il cinturino Ecg per iPhone e relative app.

E allora perché DIPENDE?

Dipende. Da quello che succederà nel prossimo futuro. Per ora Apple watch con Ecg mi sembra solo un costoso gadget, ma si tratta di uno dei maggiori player del mondo, merita fiducia, staremo a vedere.

Il futuro che immagino?

È una tecnologia così semplice e così in evoluzione che mi aspetto automobili che rilevano la FA dal volante, Tapis Roulant che lo fanno in palestra, e magari persino lavatrici e lavapiatti. Il problema è sempre il solito “Sì, ora la so ma che devo fare?”

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Sergio Pillon
Ho iniziato come ricercatore CNR, Telemedicine e Malattie Vascolari, ricerche scientifiche e tecnologiche in ambienti estremi, dall' Antartide, dalla base dell'Everest, sotto il mare. Dal 1990 angiologo del san Camillo di Roma, dal 2008 al 2015 direttore dell'Unità Operativa Semplice Dipartimentale di Telemedicina, oggi in attesa del completamento della riorganizzazione aziendale. Dal 2006 direttore medico del Centro Internazionale Radio Medico, CIRM, uno de piu' antichi (dal 1936 , quando si chiamava radiomedicina) ed importanti centri di Telemedicina al mondo, Telemedicine Maritime Assistance Service (TMAS) nazionale italiano. Co-fondatore e past vice-president della Società Italiana di Telemedicina, SIT. Dal 2014 co-fondatore e presidente dell'Osservatorio Nazionale della Sanità Elettronica e Telemedicina, ONSET, nominato dal'on Ministro Lorenzin coordinatore della commissione paritetica della conferenza stato-regioni per la governance dell'attuazione delle linee di indirizzo nazionali per la telemedicina, di cui sono stato uno dei principali estensori.

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